Полис ОМС: как работает и какие услуги в него входят?

Полис ОМС: как работает и какие услуги в него входят?

Вы слегли с жаром и, в надежде на бесплатную медицину, тянитесь к трубке, чтобы вызвать скорую. На другом конце провода вам говорят, чтобы вы обратились в поликлинику к своему терапевту. Скорая не приезжает, и вы серьезно сомневаетесь, что это законно. А как же ОМС? В статье мы разберемся, что дает вам обязательная медицинская страховка и на какие услуги вы можете по ней рассчитывать.

Полис ОМС – зачем оформлять?

Вероятно, у вас уже имеется страховка, которую ваши мама и папа сделали сразу же после вашего появления на свет. Она может спокойно лежать в коробке с документами или в ящике письменного стола. Без ОМС ни одному гражданину не положено бесплатное медицинское обслуживание. Но даже с полисом на руках вы можете быть введены в заблуждение: нерадивые врачи способны требовать с вас плату за то, что положено и так, вымогать мзду на лечение или не осуществлять врачебных процедур, априори положенных по ОМС.

Вы вправе получить или поменять ОМС в любом регионе без прописки или временной регистрации. Вам понадобится паспорт и карточка СНИЛС, с которыми вы отправитесь в страховую компанию, оформляющую подобные полисы. Если нет СНИЛС, то сперва надо пойти к страховщикам с паспортом, подождать 21 день и после этого получить ОМС.

Получить документ могут россияне, временно проживающие тут жители других стран, беженцы и люди без гражданства. Медицинский полис выдают гражданам РФ бессрочно. Если ваш ОМС устаревшего образца, страховка действует, но до того времени, пока неизменны ФИО и адрес.

Если вы пришли к врачу с просроченным ОМС, а вам отказывают в регистратуре, это противоправно: вас все равно обязаны принять. Сейчас в городских амбулаториях убеждают заменить документы на полис нового образца, но пока это лишь совет. Прислушаться стоит: так вы оградите себя от агрессии медработников, разбирательств и настойчивого отстаивания своих прав, а также подготовитесь к неожиданностям вроде нового закона, по которому старые ОМС окажутся недействительны.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны
Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Кто выдает ОМС?

Программа страхования оплачивается всеми понемногу, а при необходимости средства выплачиваются из «общака».  Общую сумму собирает страна с предпринимателей и перераспределяет по обширной системе фондов, а те выплачивают средства больницам. Страховая компания в этой цепочке выступает посредником, который объединяет конкретного гражданина, поликлинику и государство. На ОМС он зарабатывает таким же образом, как и на других своих продуктах, гарантируя качество предоставляемых услуг и порядок в цепи.

Именно страховщики – ваша стартовая инстанция. Чтобы найти страховую близко к вашему домашнему адресу, поищите в Интернете реестры компаний с услугой ОМС.

Где лечат по ОМС?

У вас есть право на то, чтобы лечиться в любой государственной клинике по территории РФ. Возникает только одна глобальная трудность – разные регионы федерации сотрудничают с разными страховыми службами.

Чтобы посетить поликлинику не по месту регистрации, требуется:

  • выбрать любое учреждение;
  • выяснить в регистратуре, какие страховые службы работают конкретно с этой клиникой;
  • в условиях выбора из нескольких вариантов, почитайте про компании на сайте страховых медицинских организаций – разница не в самом полисе, а во времени обслуживания, количестве офисов поближе к дому, графике поддержки;
  • поехать в страховую с паспортом и СНИЛС, подать заявление по форме;
  • получить временное свидетельство, с которым можно месяц обслуживаться на условиях полиса;
  • приехать назад в поликлинику и попросить прикрепиться к ней в регистратуре, а потом заполнить и отдать в окошко бланк.

После процедуры вы можете лечиться здесь бесплатно. Если страховщик, оформивший ваш ОМС, уже работает с этим учреждением, менять ничего не надо, достаточно позвонить в страховую и предупредить, что вы будете лечиться в ином месте. Предупреждать обязательно, иначе поликлиника на ваше лечение средств не получит.

Где лечат по ОМС
Где лечат по ОМС

Обязательно ли прикрепляться?

Да, прикрепляться придется, так как в России действует система подушного финансирования. То есть средства на ваше обслуживание выдаются только тому учреждению, в котором вы числитесь. По этой причине не получится закрепиться за двумя поликлиниками. Официально сменить медучреждение – ваше право, но с ограничением: делать это не чаще раза в год. Ранее такое разрешалось при переезде, а теперь по желанию.

Прикрепиться к стационару или НИИ нельзя, только к поликлинике. Ваш участковый будет сам направлять вас к специалистам узкого профиля, например, кардиологу, офтальмологу, гинекологу-эндокринологу. Не имея на руках направления, обслужиться в специализированной клинике можно только платно.

В чем удобство ЕМИАС?

В столице сведения о каждом пациенте вносят в единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Она облегчает запись к медикам – вы можете взять талон, аннулировать запись, перенести на другое время, «оцифровать» рукописный рецепт. ЕМИАС даже имеет свое приложение на Андроид и iOS.

Если вы сменили место жительства, просто так внести изменения в системе нельзя. Вам придется идти к главврачу, писать заявление, ждать одобрения и через неделю с лишним получить право на обслуживание в новой поликлинике. Направить заявление можно на сайте госуслуг, сократив время ожидания до 3 дней.

Если вам очень плохо, и помощь нужна экстренно, обслужить вас должны без проволочек. Однако в поликлиниках боятся, что если приступить к лечению до того, как неповоротливый бюрократический механизм заработает и данные будут внесены в систему, то никаких средств от страховой они не получат. Выход есть: звонок в страховую службу прямо из кабинета главного врача творит чудеса – вас лечат бесплатно и относятся к вам весьма чутко, несмотря на то, что данные пока не занесены в ЕМИАС.

В чем удобство ЕМИАС
В чем удобство ЕМИАС

Что можно лечить по ОМС?

Закон об обязательном страховании предоставляет каждому жителю России лечиться бесплатно, и даже если полис просрочен. А еще – если вы не взяли с собой ОМС, не лечить вас не смогут. Конечно, медсестре это составит добавочные хлопоты, поэтому вам попробуют доказать, что это запрещено и невозможно. Не верьте. Доставайте мобильник и со словами «Я уточню этот вопрос» при персонале звоните страховщикам.

Минимум медпомощи по страховке прописан в базовой программе ОМС. Дополнить ли перечень чем-то сверх, решают региональные власти. Уточнить услуги вы можете в поликлинике или на Интернет-ресурсе Минздрава.

Есть одно универсальное правило: если вашему здоровью и жизни что-то грозит, это лечится бесплатно. А вот если вы здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то вынуждены будете заплатить. При должном усилии с вашей стороны государство может помогать, и в некоторых случаях платить за лечение не нужно.

Примеры услуг, которые можно и нельзя получить по ОМС:

  • можно сделать чистку зубов для профилактики кариеса, нельзя – отбелить эмаль в эстетических целях;
  • можно получить бесплатные подгузники для пожилых людей, нельзя – требовать импортные подгузники и выбирать марку;
  • можно удалить фурункул и обратиться к дерматологу при интенсивных высыпаниях, но нельзя делать салонную чистку или жаловаться врачу на жирный блеск лица;
  • можно посещать ЛФК, но нельзя требовать оплатить вам йогу или сауну;
  • можно вырвать зуб, но нельзя поставить протезы.

Когда что-то беспокоит, вы можете прийти к участковому врачу, который направит вас к узким специалистам. Если имеются показания, терапевт выписывает направления в государственные поликлиники.

Без направления вы вправе обратиться к хирургу, гинекологу, стоматологу, к дерматологу в кожвен, записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, андрологу. На то, что анализы и обследования будут бесплатными, ОМС гарантий не дает.

Раз в 3 года вы имеете право пройти диспансеризацию бесплатно, чтобы проверить состояние организма.

К программе ОМС относится бесплатная анестезия, реабилитация после заболеваний и увечий. Деталей множество, и сказать точно, что можно сделать по страховке, а за что нужно будет внести оплату, затруднительно. В случае осложненного заболевания обратитесь в ФФОМС.

Что можно лечить по ОМС
Что можно лечить по ОМС

Что нельзя лечить по ОМС ни при каких обстоятельствах?

Государство не будет за вас платить в следующих ситуациях:

  • вы лечитесь по своему желанию без назначений;
  • вам требуется проведение медицинской экспертизы;
  • вы лечитесь дома, потому что хотите, а не из-за особых показаний;
  • вы хотите пройти санаторно-курортное лечение (если только вы не пенсионер или болеющий ребенок);
  • вы желаете посетить косметолога;
  • вы прибегаете к гомеопатии и нетрадиционной медицине;
  • вы хотите протезировать зубы;
  • вы требуете палату с повышенным комфортом – специальное питание, частный уход, отсутствие соседей и наличие телевизора;
  • вам положены лекарства, но вы не в стационаре.

Если вас настораживает предложение доктора оплатить услуги, которых нет в этом перечне, то вы можете позвонить страховщику и узнать, законно ли это, или же вам полагается бесплатное лечение.

Есть ли льготы по полису?

Инвалидам, сиротам, многодетным, участникам войны и прочим категориям лиц, которым положены льготы, государство оплачивает больше врачебных услуг. Перечень льгот доступен в отделении социальной защиты в вашем населенном пункте или в Интернете.

Иногда законодательно вам полагается бесплатное лечение, но медики лишь пожимают плечами. Чтобы пройти реабилитацию, порой нужно выстоять очередь в несколько месяцев, а анальгетиков в вашей больнице может попросту не быть. Это нарушение, но, увы, реальность. Вы можете вернуть расходы через суд, если требовали положенное и не получили, решив оплатить сами, потому что ждать было нельзя.

Есть ли льготы по полису
Есть ли льготы по полису

Что делать, если вымогают деньги?

Любовь к звонкой монете не определяется профессией. Медики точно так же, как и все, могут действовать в корыстных целях: получить больше денег себе в карман сейчас может быть вариантом привлекательнее, чем потом, меньше и от страховой. В российских больницах существует практика вымогания денег за бесплатное лечение по ОМС. И виноват не только сам корыстолюбец, но и «жертва», которая не обладает юридической грамотностью. Доктор делает строгое лицо и начинает вешать вам лапшу на уши, убеждая, что ждать нельзя, и чтобы пройти обследование вне очереди, лучше приплатить. Однако если вы продемонстрируете намек на правовую эрудицию или выразите намерение совершить звоночек в страховую, врач очень быстро сменит тон. Телефон страховой указан в вашем полисе.

Если у вас нет возможности набрать страховщиков, то попросите недобросовестного медика написать письменный отказ от предоставления бесплатной медпомощи. При агрессивной реакции включайте диктофон – имеете право. Если и такое не сработало, наберите номер +7 499 973-31-86 – это отдел защиты прав в системе обязательного медстрахования.

Лечение по ОМС проводится без денег только для вас. Больница и персонал получают деньги из ФМС, который пополняется взносами предпринимателей (среди них и ваш начальник). Второй раз оплачивать то, что уже оплачено силами фонда, не нужно.

Скорая помощь всегда бесплатная

Если произошло нечто серьезное, то вам обязаны помочь в любой государственной лечебнице, даже если при вас нет никаких документов и полиса. Больницы не вправе отказаться помогать младенцам и деткам до года, если даже у их мам и пап нет прописки и ОМС. Беременные женщины тоже не получат отказ, обратившись в любую гинекологию или родильный дом.

Вы можете вернуть средства на лечение

Если вам необходимо было срочное лечение, а времени на изучение законов нет, вы можете оплатить все сами, а потом обратиться в страховую за компенсацией. Важно собрать все чеки, копии договоров на оказание медицинских услуг, врачебные рецепты и написать заявление в свободной форме.

Когда мы жалуемся на отечественную систему здравоохранения, мы не учитываем, что во взятках виновата не она, а отдельный врач со своими расшатанными моральными ценностями, и что виной недостаточному финансированию больниц по регионам не президент, а безответственные местные чиновники и неплательщики налогов. Получая серую зарплату, мы добровольно разрешаем работодателю не вносить деньги в программу ОМС, а значит, не можем надеяться на уважительное и своевременное бесплатное обслуживание в поликлинике. За системой всегда стоят люди. И чтобы получить медицину уровня израильских клиник, нужно самим проявить добросовестность. Или, по крайней мере, знать о своих правах и защищать их.